Für die Haemodialyse benötigt man einen Gefäßzugang, der ausreicht, um dem Patienten 200-400 ml Blut pro Minute entnehmen, reinigen und zurückgeben zu können. Idealerweise geschieht dies durch die Anlage eines Dialyseshunts, weitere Möglichkeiten sind zentrale Venenkatheter oder Gefäßprothesen.

Die natürlichen Blutgefässe des Menschen sind nicht dafür geeignet, solche Blutmengen auf unkomplizierte Weise zugänglich zu machen. In den Venen, die direkt unter der Haut liegen und daher gut zu punktieren sind, ist der Blutfluss nicht ausreichend. Die Arterien dagegen liegen zum einen in der Tiefe verborgen und sind deshalb schwieriger zu finden. Zum anderen ist eine Punktion der Arterien sehr schmerzhaft. Deshalb muss für eine dauerhafte (=chronische) Hämodialyse operativ ein spezieller Gefäßzugang geschaffen werden, ein so genannter Shunt (engl.: Nebenschluss, Parallelleitung).

Im Normalfall erhalten dialysepflichtige Patienten heute bei der Shunt-Operation eine Ciminofistel. Dabei wird am Unterarm des Patienten ein Kurzschluss meist zwischen der Arteria radialis und der Vena cephalica geschaffen, indem diese aneinander genäht werden. Vor der Operation werden in der klinischen Untersuchung, mit Hilfe von Ultraschall (=Sonographie) und gegebenfalls auch durch röntgenologische Darstellung der Blutgefässe nach Injektion eines Kontrastmittels (=Angiographie) die Gefäßverhältnisse am Arm des Patienten geklärt.

Die Operation erfolgt in der Regel in sog. Regionalanästhesie (Plexusanästhesie) bei der nur der betroffene Arm betäubt wird, in Einzelfällen auch in Lokalanästhesie oder einer kurzen Vollnarkose. Meist ist es ausreichend, wenn der Patient am Tag der Operation ins Krankenhaus kommt. 

Vor der Operation wird der Arm, an dem der Shunt angelegt werden soll, sorgfältig desinfiziert. Anschliessend erhält der Patient Spritzen zur lokalen Betäubung der Nerven am Arm. Durch einen Hautschnitt von etwa drei Zentimetern Länge werden die Vene und die Arterie, die miteinander verbunden werden sollen, freigelegt. Für eine kurze Zeit wird der Blutfluss in diesen Gefässen unterbunden, so dass sie aufgeschnitten werden können, ohne dass es zu heftigen Blutungen kommt. Anschliessend werden Vene und Arterie aneinander genäht (=anastomosiert) und der Blutfluss wieder freigegeben. Der Hautschnitt wird mit einer entsprechenden Naht verschlossen. Die Operation dauert in der Regel etwa eine halbe Stunde und ist für den Patienten wenig belastend. Die Operation kann auch ambulant durchgeführt werden, ein gewisser Nachbeobachtungszeitraum ist jedoch unerlässlich. Fäden an der Operationsnarbe werden nach etwa zehn Tagen entfernt.

Sind die Gefäßverhältnisse zu schlecht, werden Vene und Arterie nicht direkt aneinander genäht, sondern über einen Kunststoffschlauch miteinander verbunden. Solche Schläuche bestehen aus Polytetrafluorethylen-Interponaten (PTFE). Ist eine Shuntanlage am Unterarm nicht möglich, kann auch in der Ellenbeuge oder am Oberarm ein Shunt angelegt werden, in extrem seltenen Fällen auch am Oberschenkel oder am Schlüsselbein.

Der Shunt ist nicht sofort nach der Operation für die Dialyse benutzbar, er muss sich erst entwickeln. In den Arterien fliesst das Blut mit einem viel grösseren Druck als in den Venen. Im Shunt wird die Vene durch ihre Verbindung mit der Arterie plötzlich einem für ihre Verhältnisse sehr hohen Druck ausgesetzt. Um diesem Druck auf Dauer standhalten zu können, muss sich die Vene verändern: Ihre Wanddicke und ihr Volumen nehmen zu, die Vene wächst und "arterialisiert". Dieser Prozess dauert mindestens zwei, in der Regel aber vier bis sechs Wochen. In dieser Zeit sollte der Shunt nach Möglichkeit nicht punktiert werden. Legt man die Hand von aussen auf den Shunt, ist der hohe Druck, mit dem das Blut durch den Shunt fliesst, als ein kräftiges "Schwirren" zu spüren. Zudem ist - wie sonst nur an Arterien - ein Pulsschlag zu tasten.

Wegen der notwendigen Ausreifung des Shunts sollte die Operation rechtzeitig erfolgen, wenn abzusehen ist, dass die Nierenfunktion des Patienten allein nicht mehr ausreicht. Muss mit der Dialysebehandlung begonnen werden, bevor der Shunt punktiert werden kann, wird in der Regel ein so genannter Shaldon-Katheter in die Vena jugularis (am Hals) oder Vena subclavia (unter dem Schlüsselbein) eingeführt. Über diesen Katheter kann dann für einen gewissen Zeitraum dialysiert

werden. Das Verfahren wurde 1961 von Shaldon eingeführt und ist bis heute Standard bei der Durchführung von Akutdialysen. Allerdings besteht bei einem solchen Katheter ein hohes Risiko für Infektionen, so dass er häufig nach wenigen Wochen entfernt bzw. ersetzt werden muss.

Hat sich der Shunt gut entwickelt, kann mit seiner Punktion begonnen werden. Über eine Kanüle von etwa 12-18 mm Durchmesser fliesst das Blut in den Dialysator, wird dort gereinigt und fliesst dann über eine zweite, stromabwärts der ersten gelegenen Kanüle in den Körper des Patienten zurück . Nach einer Dialysebehandlung werden die Kanülen entfernt. Der Patient muss dann etwa 5 bis 15 Minuten lang die Punktionstellen mit einem Tupfer abdrücken, bis sie sich von selbst verschlossen haben. Anschliessend wird ihm zur Vorsicht ein Pflaster auf diese Stellen geklebt, das er nach einigen Stunden selbst entfernen kann.

Damit der Shunt lange erhalten bleibt, sollte er sorgfältig behandelt werden. Bei der Punktion sind sehr genaue Hygienevorschriften einzuhalten. Zwischen den Dialysen ist darauf zu achten, dass der Blutfluß im Shunt nicht durch Druck von aussen unterbrochen wird. Deshalb sollten keine Blutdruckmessungen am Shuntarm erfolgen, und der Shunt sollte möglichst niemals mit einer straffen Binde umwickelt werden. Blutabnahmen am Shuntarm sind zu vermeiden, da die dafür vorzunehmende Stauung mittels Stauschlauch den Blutfluss auch im Shunt behindert. Darüber hinaus besteht aufgrund des grossen Drucks, mit dem das Blut im Shunt fliesst, bei einer offenen Verletzung des Shunts ein hohes Verblutungsrisiko. Daher sollte der Patient mögliche Verletzungsgefahren meiden bzw. bei bestimmten Arbeiten (z.B. bei der Gartenarbeit oder im Umgang mit Messern) sehr vorsichtig sein.

Dialysepatienten leiden häufig unter einer allgemeinen Austrocknung der Haut. Deshalb sollte die Haut über dem Shunt regelmässig mit einer Pflegecreme behandelt werden.

Der Patient sollte regelmässig selbst fühlen, ob der Shunt noch "schwirrt", also noch gut durchblutet ist. Vor allem bei Gore-Tex-Shunts besteht durch die regelmässigen Punktionen ein Risiko für Infektionen und Thrombenbildung (=Blutpfropfbildung), die zu einem Verschluss und damit zur Unbrauchbarkeit des Shunts führen können. Liegt ein solcher Shuntverschluss vor, wird auf operativem Weg versucht, den Thrombus zu entfernen und den Shunt auf diese Weise für den Gebrauch zu retten.

Patienten, die zur Bildung von Thrombosen neigen, werden meist vorbeugend mit Medikamenten behandelt, die die Blutgerinnung hemmen, wie Acetylsalicylsäure, Heparin oder Marcumar.

Neben vermeidbaren Ursachen für einen Shuntverschluss entwickeln sich leider häufig auch Probleme mit dem Gefäßzugang, die medizinisch nicht zu beeinflussen sind. Hier ist an erster Stelle eine Verdickung der Gefäßinnenwand (=Intimahyperplasie) der ableitenden Venen zu nennen, die zu einer Verengung und im fortgeschrittenen Stadium zu einem Verschluss des Blutgefäßes führt. In solchen Fällen muss meist ein neuer Shunt angelegt werden, da eine Entfernung dieser Intimahyperplasie in der Regel nur kurzfristigen Erfolg hat.

In unkomplizierten Fällen kann ein Dialyseshunt jahrelang benutzt werden. Er wird in der Regel auch nach einer möglichen Nierentransplantation belassen, also nicht zurückoperiert, für den Fall, dass der Patient gezwungen ist, später wieder an die Dialyse zurückzukehren.

Komplikationen

Der bei einem Dialyseshunt bestehende Kurzschluss zwischen Vene und Arterie führt zu einem vermehrten Rückstrom des Blutes zum Herzen. Bei kardial vorgeschädigten Patienten kann diese Zusatzbelastung zu einer Überforderung des Herzens führen.

In seltenen Fällen ist die durch den Shunt abfliessende Blutmenge so gross, dass der verbleibende Blutstrom nicht mehr für eine hinreichende Durchblutung des Shuntarmes ausreicht (=steal effect). Durch das Anlegen einer einengenden Naht oder eines Drosselungsrings am Shunt ist es therapeutisch möglich, den Blutstrom im Shunt zu reduzieren. Davon abzugrenzen ist eine Mangeldurchblutung des Shuntarmes, die bei einer Vorschädigung der Blutgefässe des Patienten auftreten kann. Ursachen hierfür sind z.B. Verkalkungen grosser oder kleiner Gefässe, wie sie bei Diabetes mellitus oder Arteriosklerose vorkommen. In schwersten Fällen ist hier die Rückoperation des Shunts erforderlich, um die Extremität des Patienten zu erhalten.

All diese Komplikationen sind jedoch insbesondere bei einer gründlichen Vorbereitung der Shuntanlage äusserst selten

Shunttraining

Sobald für den dialysepflichtigten Patienten das HD-Verfahren in Aussicht gestellt wird, beginnt das Venentraining. Wünschenswert wäre 2 - 3 Monate vor der geplanten Shuntanlage.

Vor der geplanten Shunt-Erstanlage sollte der Patient in das dilatierende Venentraining unterwiesen werden. Dieses besteht im pumpenden "Auspressen" eines festen Übungsschwammes oder in der Kompression einer elastischen Binde, die der Patient in der Hand hält, während gleichzeitig am Oberarm eine RR-Manschette angelegt wird, die auf 60 - 80 mmHg aufgepumpt ist. Der Stauungsdruck, welcher durch das "Auspressen" des Blutes aus der Muskulatur beim Faustschluß noch verstärkt wird, leitet bereits präoperativ eine gewisse "Varikosierung" und Erweiterung der Venen ein. Diese Übung sollte der Patient z. B. 10 mal täglich für 10 Minuten durchführen, wobei der Druck der Blutdruckmanschette zwischenzeitlich immer wieder abgelassen wird. Der Dialysepatient sollte dieses Training gewissenhaft und regelmässig durchführen. Die Umsetzung durch den betreffenden Patienten ist sehr wichtig. Leider besteht hier ein grosses Defizit bei der Überprüfung und der Hilfestellung!
Auch nach der Shunt - OP sollte das Training, welches wir jetzt Shunttraining nennen, für mind. 2 Monate beibehalten werden. Begonnen werden sollte mit dem Training vier Tage nach der Shunt - OP. Dieses Gefäßtraining hat einen sehr wertvollen psychologischen Effekt für den Patienten. Der Patient entwickelt ein "Shuntbewußtsein", d. h. er bekommt Verständnis für die Gesamtproblematik die auf ihn zukommt.

In dieser Zeit sollte der Patient auch schon in die Theorie der Shuntselbstkontrolle und der Shuntpflege eingewiesen werden. Jeder Patient mit entwickeltem Shuntbewußtsein wird alle Ereignisse um seine Lebensader erfassen. Zu erwähnen wäre hier z. B. Erkennung von Entzündungszeichen.

HYGIENE

Allgemeine Richtlinien
(Robert-Koch Institut, Bundesgesundheitsblatt)

Generell kann man sagen, dass in Dialyseeinrichtungen eine besondere Infektionsgefährdung besteht. Infektionen in Dialyseeinheiten können insbesondere sein: Hepatitis B und C, Shunt und Katheterinfektionen (Thrombophlebitis, Sepsis) und die Peritonitis bei der Peritonealdialyse.Um diese Infektionen zu verhindern, sind verschiedene allgemeine Richtlinien zu beachten. Es handelt sich hier, um nur einige wenige zu nennen, um folgende Punkt

Ausreichender Raumgröße von 10-12 m² pro Dialyseplatz

Ein Abstand von ca. 2m zwischen den Betten/Dialyseplätzen

Mindestraumbedarf (saubere und unsaubere Arbeitsräume, Untersuchungszimmer, Lager etc.)

Die räumlichen Trennung für Patienten mit Hepatitis C und B, HIV

Die Möglichkeit der Isolierung von Patienten mit Infektionen durch multiresistente Keime (methicillinresistente Staphylokokken, gewisse Pneumokokken und Enterokokken)

Grundsätzlich kann man sagen, dass, um alle für den Patienten notwendigen therapeutischen Massnahmen einwandfrei und unter Wahrung der Asepsis durchführen zu können, gewisse räumliche Gegebenheiten und apparative Ausstattungen erforderlich sind.

Hygiene beim Patientenkontakt

Die Notwendigkeit des Tragens von Schutzkleidung bzw. eines Schutzkittels, welcher stets geschlossen zu tragen ist, bedarf m.E. keiner weiteren Erwähnung. Auch sollte die Schutzkleidung täglich gewechselt werden, da Untersuchungen gezeigt haben, dass eine Keimbesiedlung auf einer nicht täglich gewechselten Schutzkleidung wesentlich höher ist, als auf der normalen Straßenbekleidung.

Bei infektiösen Patienten sollte zusätzlich zur Schutzbekleidung ein Schutzkittel, ggf. auch ein Mundschutz und eine Schutzbrille getragen werden.

Ein regelmässiges Händewaschen sowie eine vorschriftsmässige Händedesinfektion, insbesondere vor der Shuntpunktion, sollte selbstverständlich sein !

Das Tragen von Einmalhandschuhen dient in erster Linie dem eigenen Schutz. Diese sollten jedoch passen, da zu kleine oder grosse Handschuhe eine sichere Shuntpunktion eher gefährden.

Ist das Tragen von Einmalhandschuhen ausnahmsweise einmal nicht möglich, so ist vor der Shuntpunktion ein erneutes Händewaschen und eine Händedesinfektion erforderlich.

Sichtbare Verletzungen an den Händen des Punktierenden oder gar infizierte Hautareale verbieten eine Shuntpunktion ohne Handschuhe.

Der Shunt sollte vor der Punktion gewaschen oder gereinigt werden. Dies wird bei ambulanten Patienten meist selbständig vorgenommen. Bei stationären Patienten wird dies meist von der betreuenden Pflegekraft durchgeführt. Anschliessend erfolgt die Desinfektion mit einem in der jeweiligen Dialyse gebräuchlichen Desinfektionsmittel. Die Desinfektion ist zu wiederholen, wenn der Patient zwwo er denn nun punktiert werden möchte.

Nach Abziehen des Kanülenschutzes und während der Punktion sollte weder der Patient, noch der Punktierende sprechen, um eine Tröpfcheninfektion zu verhindern.

Nicht zu vergessen ist selbstverständlich auch die regelmässige Desinfektion der gesamten apparativen Ausstattung vor jeder Dialyse (HD-Gerät, Blutdruckmanschette, Patientenbetten, bzw. –liegen und Fussböden).

Breitbandantibiotika können Wasser, Seife, Desinfektionsmittel, Bürste und den Putzlappen nicht ersetzen

ischenzeitlich z.B. mit dem Zeigefinger

Punktionstechniken

Grundsätzlich sollte vor jeder Shuntpunktion eine sog. Punktionsanamnese erhoben werden. Dazu ist es wichtig, sich einen Gesamteindruck von dem Shunt zu verschaffen. Es ist wichtig, durch tasten, auskultieren mit dem Stethoskop , welches m.E. wichtiger für den Shunt, als zum Blutdruck messen ist, die Bestimmung der Flußrichtung zu erkennen, die Lage der Anastomose festzustellen und wie und wo am günstigen eine Punktion vorzunehmen ist.
Hilfreich sind hier auch ein evtl. vorhandener OP – Bericht, eine Zeichnung des OP-Situs, eine Doppler - oder gar Farbdopplersonographie, wobei man davon ausgehen kann, dass ein 800ml Flow, bzw. ein Minimum von 600ml im zu punktierenden Shuntgefäß als Mindestvoraussetzung für eine erfolgreiche Punktion und speziell für eine effektive Dialyse anzusehen ist.
Den genauen Verlauf des Shunts sollte man durch tasten erkennen. Ebenso bestehende Aneurysmen und Stenosen.
Zur Punktion muss der Arm bequem für den Patienten und Punktierenden gelagert werden.
Eine Reinigung und Desinfektion des Shunts ist, wie bereits erwähnt, durchzuführen.
Bei aller Anspannung und Konzentration der punktierenden Pflegekraft, gerade bei schwierigen Shuntverhältnissen, ist auch immer an die psychische Situation bzw. Betreuung des Patienten gedacht werden. Unsicherheit und Angst sind durchaus auch nach mehreren Dialysen und vielen Shuntpunktionen noch eine psychische Belastung für den Patienten.
Eine schmerzarme Punktion durch lokal anästhesierende Salben oder Spray´s, wie Xylocainspray oder EMLA Creme zu ermöglichen, ist ein Versuch wert. Die Wirkung lässt aber in der Praxis meist zu wünschen übrig. Ausserdem dürfte eine Shuntpunktion unter sterilen Bedingungen durch die Benutzung dieser Anästhetika kaum mehr möglich sein.
Die Stauung mit ca. 50 – 100 mm Hg mittels eines Blutdruckmessgerätes, ist ausreichend, um eine gute Darstellung des Shuntgefäßes zu erhalten. Es sollte immer nur soviel gestaut werden, wie unbedingt nötig. Der Gebrauch einer Staubinde oder eines Stauschlauches ist zu vermeiden, da eine Kontrolle des jeweiligen Stauungsdruckes nicht möglich ist. Kunstoffinterponate aus PTFE oder Goretex werden prinzipiell nicht gestaut. Eine Punktion ist problemlos duchführbar.
Die Punktion sollte zügig, aber nicht ruckartig, in einem Winkel von ca. 30° erfolgen.
Die Spitze der Punktionskanüle sollte nach oben zeigen, da es dadurch zu einer geringeren Gewebstraumatisierung, einer selteneren Blutung aus der Punktionsstelle und zu einer wesentlich herabgesetzten Gefahr der Verletzung der Gegenwand des Gefässes kommt.Man muss jedoch immer bedenken, dass Shuntvenen arterialisierte Gefässe mit einer guten Pulsation sind und man mit einer Ablenkung der Kanüle bei der Punktion rechnen muss. Es ist daher ratsam, dass Gefäss mit zwei Fingern regelrecht zu fixieren.

 Bei den Punktionstechniken im einzelnen unterscheidet man drei Arten.

Die Arealpunktion:

Bei dieser Punktionsart wird ein gewisser Bereich für die arterielle und venöse Punktion ausgewählt und immer wieder punktiert.Die Folge sind aneurysmatische Erweiterungen des Gewebes in diesem Bereichen.Aus diesen Bereichen kann sich später ein Shuntverschluss oder eine Shuntinfektion entwickeln.Auch später auftretende Stenosen hinter den Aneurysmen sind nicht selten.Die Arealpunktion ist somit als eine ungeeignete Punktionstechnik anzusehen, obwohl sie doch leider immer wieder durchgeführt wir

Die Knopflochpunktion

Sie ist ebenfalls aus prinzipiellen Erwägungen abzulehnen, da hier zwei oder drei konstante Punktionsstellen für die arterielle und venöse Punktion ausgewählt werden. Wichtig ist bei dieser Technik, dass immer der gleiche Stichkanal getroffen wird und der Wundschorf vorher entfernt wird, damit dieser nicht in den Stichkanal geschoben wird.Das dies mit ziemlicher Sicherheit nicht möglich sein wird, und der Wundschorf einen idealen Nährboden für Keime darstellt, ist diese Punktionstechnik allein aus hygienischen Gründen als ungeeignet anzusehen.

Die Strickleiterpunktion

Sie ist somit die einzig geeignete Punktionstechnik, da hier die gesamte Länge des Shunts gleichmässig ausgenutzt wird, wobei man bei jeder Dialyse mit der Punktionsstelle einige Millimeter weiterrückt und zum Schluss wieder vorne beginnt. Eine Traumatisierung und Narbenbildung konzentriert sich nicht auf einen begrenzten Bereich. Eine Aneurysma – oder Stenosenbildung wird meist vermieden. Für Kunstoffinterponate ist die Strickleiterpunktion die einzig akzeptable Punktionsmethode. Ausserdem gewährleistet diese Technik eine gleichmässige und somit auch im kosmetischen Sinne vorteilhafte Ausprägung der gesamten zu punktierenden Shuntstrecke.

Auch wenn die Fehlpunktion selbstverständlich keine Punktionsmethode ist, so passiert es doch selbst der noch so erfahrenen Pflegekraft hin und wieder, dass eine oder sogar beide Punktionskanülen nicht richtig plaziert werden können. Gerade das Mittel der Wahl, die Strickleiterpunktion, bei der immer wieder an neuen Stellen punktiert werden muss, fordert bei relativ frischen Shunts eine Fehlpunktion gelegentlich gerade zu heraus.
Man sollte in so einem Fall grundsätzlich Ruhe bewahren und versuchen, eine Lagekorrektur der Kanüle nach nochmaliger Prüfung von Punktionsrichtung und – winkel durchzuführen. Dies sollte jedoch niemals ohne vorherige Stauung geschehen.Ggf. ist die Kanüle zu ziehen, sofern Korrekturversuche nicht zum Erfolg führen
(Cave Heparin). Wenn durch eine Neupunktion eine 2 – Nadel Dialyse nicht zu erreichen ist, so bietet sich hier das Single – Needle Verfahren an.
Man sollte sich auch generell nicht scheuen, einen Kollegen zu bitten, die Neupunktion vorzunehmen, wenn man sich selbst nicht oder nicht mehr sicher ist.

Abschliessend sei noch bemerkt, dass eine Punktion in einen verschlossenen Shunt ein Zeichen einer schlechter Shuntanamnese ist, denn:

Einen Shuntverschluss diagnostiziert man nicht nach dem dritten Punktionsversuch, sondern vor dem ersten !

 Nachsorge der Punktionsstellen

Nach der Entfernung der Punktionskanülen können kooperative Patienten die Punktionsstellen selbst abdrücken. Wichtig ist hierbei, die individuelle Einbeziehung des Patienten.
Hierbei wird bei Patienten, die noch nicht selbst „abgedrückt" haben, zuerst das Blut zurückgegeben.
Nachdem die arterielle Nadel gezogen wurde, erfolgt dann das Abdrücken unter Aufsicht. Die Punktionskanüle sollte flach gezogen, dann erst punktuell komprimiert werden. Es sind eigentlich pro Einstich zwei Öffnungen zu komprimieren. Dieses muss beachtet werden. Die äussere von beiden kann man sehen. Den inneren Einstich im eigentlichen Shuntgefäß kann man nicht sehen, dort ist aber richtig Druck drauf und dort sollte punktgenau dosiert abgedrückt werden.
Abgedrückt wird immer nur so stark, dass der Blutfluß in der Shuntvene nicht unterbrochen wir. Das Pulsen des Shunts muss immer noch zu fühlen sein.
Die Abdrückzeit beträgt in der Regel 15 Minuten und wird individuell festgelegt.
Das Abdrücken wird mit einem sterilen, pflaumengroßen Mulltupfer durchgeführt.
Nach Ende der Abdrückzeit wird der Tupfer entfernt und mittels eines Shuntpflasters verschlossen.
Spätestens am nächsten Morgen kann der Patient die Tupfer entfernen.
Auf ein Anlegen eines zusätzlichen Verbandes kann eigendlich verzichtet werden, obwohl einige Patienten dieses wünschen. Im Falle eines Verbandes sollten Mullbinden dabei dem Vorzug vor den elastischen Binden gegeben werden, da elastische Binden automatisch straffer gewickelt werden. Beim Binden sollte auf jeden Fall streng auf lockeren Sitz geachtet werden.

Ferner sollte dem Patienten noch einige Verhaltensmaßnahmen mit auf dem Weg gegeben werden. Die Informationen könnten lauten:

Was ist zu tun, wenn die Punktionsstelle wieder aufgeht, und ich nicht  mehr in der Dialyseabteilung bin?
Mögliche Antwort: Auch wenn das Blut läuft, Ruhe bewahren! Punktionsstelle sofort abdrücken, zur Not mit dem „blanken" Daumen. Wenn die Blutung nicht durch das Abdrücken zum Stil

Literaturnachweis:
Schönweiß, G., Dialysefibel, Abakiss Verlag, Bad Kissingen 1996
Franz, H. E. (Hrsg.), Dialyse 1992, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH